Permohonan Informasi Tanggal *Kategori Pemohon *PeroranganOrganisasi / Lembaga Masyarakat atau Yayasan atau Badan UsahaInstansi PemerintahNomor Induk Kependudukan (NIK) *Alamat Lengkap Sesuai KTP *Nomor Kontak (HP) *Pekerjaan *Informasi yang Diminta Beserta Rinciannya *Tujuan Permohonan Informasi *Bentuk Informasi yang Diminta *SoftcopyHardcopyCara Mendapatkan Informasi *Melihat atau mengetahuiMeminta salinanFormulir Permohonan Informasi (maksimal 1Mb & format .pdf) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat Pernyataan Bermaterai untuk Menggunakan Data dan atau Informasi sesuai dengan Tujuannya (maksimal 1Mb & format .pdf) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSalinan KTP (maksimal 1Mb & format .pdf) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileSurat resmi dari pimpinan instansi (maksimal 1Mb & format .pdf) *Choose FileNo file chosenDelete uploaded fileDemikian permohonan informasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah *Ya, saya setuju.Submit